Medicina slide — 07 giugno 2013

correreSono molti gli sport competitivi che posseggono una componente di pericolo e, quando si decide di praticarli, l’esposizione a questa intrinseca quota di rischio fa parte del gioco: alcuni perchè sono intrinsecamente pericolosi (come, ad esempio, le scalate su parete di roccia oppure l’Automobilismo), altri perchè sottopongono il corpo dell’atleta, la sua unità somato-èsichica, tutti i suoi organi ed apparati ad intense sollecitazioni che, in taluni casi, possono provocare dei cedimenti in corrispondenza dei loci minoris resistentiae (che possono sfuggire anche alle più attente indagini di check-up e alle più accurate indagini protocollari per il conseguimento dell’idoneità fisica per lo svolgimento di attività sportive agonistico-competitive).

La pratica di sport molto “richiedenti” e logoranti a causa di un globale e prolungato impegno psico-fisico può causare, in alcuni casi, per la concomitanza di imprevisti fattori, la morte dell’atleta oppure avviare dei processi patologici e delle vere e proprie malattie dalla prognosi quad valetudinem non buona.

Gli accertamenti medico-sportivi per l’idoneità allo svolgimento delle attività agonistico-competitive, sono solo parzialmente in grado di “prevenire” gli incidenti che spesso, nella loro patogenesi, sono riconducibili al concorso di diversi fattori operanti assieme oppure sono riconducibili ad eventi imprevisti (che si manifestano a partire da imperfezioni e difetti sfuggiti agli screening) oppure a fattori che sono stati taciuti dall’atleta stesso ai suoi esaminatori medici (per esempio, il non comunicare preventivamente di aver sofferto di un’insuffcienza renale transitoria), come forma di una colpevole omissione, giustificata tuttavia dal raggiungimento di un certo obiettivo che egli/lei si è prefissato.

Il fatto accaduto ad uno dei componenti della delegazione azzurra che ha disputato il Campionato del Mondo 24 ore a Steenbergen (Olanda) tra l’11 e il 12 maggio 2013,  ci porta a fare alcune riflessioni proprio su questo ambito.

L’accaduto è stato enunciato in un precedente editoriale su ultramaratonemaratonedintorni magazine online.

In breve, per ricapitolare, quanto già scritto,  uno degli atleti della delegazione azzurra al termine della gara – e subito dopo la cerimonia della premiazioni, nel corso della quale il team maschile della compagine italiano, è salito sul terzo gradino del podio europeo – ha presentato un malore (che dai presenti – e, successivamente, anche dei medici che accompagnavano gli atleti – è stato attribuito ad una semplice ipotensione), ma – poichè, al momento del manifestarsi del malore,  i medici dello staff  erano già andati via – l’atleta sofferente è stato caricato in macchina, per un trasferimento sino all’aereoporto di Bruxelles e per il successivo viaggio aereo sino a Milano.
Ma, poichè non si trattava di semplice “ipotensione”, l’atleta é arrivato a Milano in pessime condizioni: finalmente, è stato portato in Ospedale e qui, dopo il ricovero in urgenza, gli sono stati riscontrati valori ematochimici completamente alterati e, soprattutto, un quadro clinico di grave insufficienza renale acuta.

L’atleta in questione è tuttora ricoverato in un’unità di cure intensive, ancora a distanza di più di 20 giorni, dalla competizione ed è tuttora sottoposto a dialisi, nella speranza che la funzionalità renale si ripristini.

La sua anamnesi pregressa rivela che, in occasione di una precedente competizione di 24 ore (a Milano, l’anno precedente, cioè nel maggio 2012), egli – in presenza di una prestazione eccellente – sino alla 20^ ora era stato alla testa della gara – aveva presentato una grave ipotermia (indotta da condizioni meteo avverse, ma anche dal mancato e tempestivo ricorso da parte dell’atleta stesso ad indumenti più caldi e protettivi) e, al termine, aveva presentato un accentuato malore a causa del quale era stato soccorso e ricoverato in un’unità di terapia intensiva, dove era stato sottoposto a dialisi per una settimana, con risoluzione dell’insufficienza renale acuta che, nella sua patogenesi, era stata sicuramente determinata dalla miobiglinuria, conseguente all’ipotermia.

Dopo quell’evento, l’atleta aveva ripreso ad allenarsi regolarmente e, nell’autunno dello stesso anno, aveva preso parte ad una seconda 24 ore – questa volta su pista – ma fermandosi poco dopo aver superato i 200 km a causa di un problema al ginocchio – questa almeno era stata la versione da lui resa.

L’atleta é stato selezionato – in considerazione della brillantezza dei risultati conseguiti nelle due succitate 24 ore – a far parte della delegazione azzurra che, nell’aprile 2013,  si sarebbe schierata a Steenbergen per concorrere nel Campionato del Mondo 24 ore di corsa 2013 e, in vista di quest’importante appuntamento, si è sottoposto ad allenamenti duri e continui.

Facendo un salto indietro, si può argomentare che nel richiedere l’idoneità medico-sportiva per il nuovo anno egli abbia taciuto del precedente episodio di miobiglinuria da ipotermia e di insuffcienza renale acuta, risoltasi con la dialisi (in sè, un fatto anamnestico importante  e tale da porre delle riserve per una piena idoneità a causa della fragilità dell’apparato renale, conseguente alla precedente noxa) oppure potrebbe anche darsi che l’evento anamestico non sia stato tenuto nel debito conto dal medico esaminatore.

In genere, i nefrologi sono molto restrittivi, in presenza di insulti renali che danneggiano l’apparato di filtrazione ed il sistema dei tubuli renali, imponendo ai propri pazienti un regime di riposo (e soprattutto di evitamento di sforzi troppo violenti e/o intensi) e ciò perchè l’apparato renale colpito una prima volta rimane suscettibile per ulteriori insulti analoghi, essendo divenuto quello che nle linguaggio si definisce un “locus minoris resistentiae”.

Ma l’atleta è stato fatto idoneo e pertanto nulla ha ostacolato il suo essere selezionato a far parte della delegazione azzurra.

Apriamo qui una parentesi sul fatto che, in taluni ambiti sportivi, si può dare il caso che da parte dell’atleta esaminato si abbiano dei comportamenti di “dissimilazione” d’una determinata malattia od infermità, al pari di ciò che avviene in taluni ambiti lavorativi, quando il lavoratore che teme di essere allontanato dal suo posto di lavoro, nasconde una malattia sopravvenuta nel frattempo che, se identificata, sarebbe esimente e lo porterebbe o all’esclusione da quell’attività lavorativa o all’assegnazione di altro compito.

Quindi, potrebbe anche darsi che l’atleta in questione abbia taciuto dell’episodio pregresso con i medici sportivi prima e poi con i responsabili del team azzurro – nella fase delle selezioni – perchè animato dal giusto orgoglio di poter indossare la maglia nazionale in un confronto mondiale.

Si potrebbe anche aggiungere che la volontà di dissimulare e di celare a tutti la “malattia” sia stata portata avanti sino all’estremo: alcuni dicono che già in corso di gara – a quanto pare sin dalla sua 10^ ora -, egli abbia cominciato a presentare dei fenomeni di ematuria che avrebbero già dovuto creare in lui allarme ed indurlo a fermarsi. Invece, no: ha continuato a correre inflessibilmente sino alla fine della gara. Probabilmente ha anche assunto integratori salini e aminoacidi ramificati che in presenza di emuntorio renale già compromesso possono creare ulteriori danni con la formazione di cilindri che occludono la parte ancora indenne dell’apparato filtrante dei reni.

Perchè non è stato fermato prima?
Su ciò ci sono diverse ipotesi, la prima – in linea con ciò che ho appena detto – è che – ovviamente – nessuno sapesse dei fatti pregressi, né del riaccendersi della sintomatologia in corso di gara.

Tuttavia, ritengo che sia troppo semplicistico concludere con la frase “E’ tutta colpa sua!” oppure “Se l’è voluto“, “Peggio per lui che non si è fermato al primo manifestarsi dei sintomi più evidenti del riaffacciarsi del danno renale“, perché qui, a mio avviso ci sono in gioco delle responsabilità che non è possibile tacere e non parlare di queste responsabilità implicherebbe il fatto – indubbiamente un po’ odioso – di far ricadere tutta la colpa su di un unica persona  (che è, in tutto questo, la parte lesa, tra l’altro, con una prognosi tuttora riservata quoad valetudinem), facendo sì che altri eludano il compito gravoso – ma necessario – di mettersi in discussione, perché fatti simili non debbano più ripetersi.

Innanzitutto, c’è una responsabilità oggettiva da parte degli “altri” (medici presenti nella delegazione e altri official della delegazione) nel non aver portato l’atleta in questione immediatamente in una struttura ospedaliera, perché venissero eseguiti gli accertamenti necessari e fossero avviate le cure più opportune. Invece, nulla di tutto ciò è stato fatto: e, in questo, a mio avviso, anche nell’ignoranza della storia pregressa, è da ravvisare una forma di negligenza.

In secondo luogo, vanno messi in discussione – ma seriamente, però – i criteri di selezione degli atleti chiamati a partecipare ad un’importante evento mondiale, il loro monitoraggio psicofisico e tutte le iniziative volte a tutelare il loro stato di salute. A scanso di equivoci e fraintendimenti: una cosa è se un fatto simile accade ad un’atleta che corre sotto la sua personale responsabilità in una qualsiasi gara, altra cosa invece se tutto ciò si verifica in un contesto “ufficiale” in cui l’atleta fa parte di una delegazione nazionale, in una cornice in cui i pressapochismi e le incompetenze vanno banditi e deve essere considerata ai primi posti la necessità di tutelare la salute degli atleti.

Ma vediamo più nel dettaglio alcuni punti a supporto di questo ragionamento:

1) una gara di corsa di 24 ore implica una fortissima sollecitazione somato-psichica in quanto appartiene alle cosiddette gare di “endurance”. Una gara di endurance – alla luce delle conoscenze mediche attuali – la si dovrebbe fare, cercando nei limiti del possibile di tutelare la salute degli atleti che vi partecipano e per poter fare ciò non è sufficiente dire che essi fossero in regola con la generica idoneità agli sport agonistici per l’anno in corso, ma occorre fare qualcosa di più e che essi siano monitorati e nella fase di avvicinamento alla gara e in corso di gara. Persino nelle gare di endurance a cavallo è richiesto al cavaliere – come da regolamento – di auscultare periodicamente il cuore del suo cavallo e, se la frequenza dei suoi battiti supera un certo range al minuto – occorre che il cavaliere scenda dalla groppa e metta il suo animale al passo, sino a che la frequenza non si regolarizzi.

2) All’interno della IUTA (Italian Ultramarathon and Trail Asscoiation) esiste una speciale “Commissione medica” che, appunto, tra le tante cose, non solo dovrebbe prodigarsi a sviluppare un programma informativo indirizzato a tutti i praticanti della corsa di endurance sui diversi eventi nocivi che potrebbero verificarsi durante corse di lunga durata, ma anche – ovviamente – sviluppare programmi concreti della tutela della salute degli aderenti alla IUTA che praticano le ultramaratone.
A maggior ragione, ciò dovrebbe essere fatto nel caso degli atleti di punta che, di fatto, sono sotto la doppia tutela IUTA e FIDAL e che sono sottoposti ad uno stress ben maggior in gara, in quanto lottano con gli avversari per il raggiungimento di una posizione vantaggiosa nella classifica generale.

3) Far parte di una delegazione nazionale ed essere chiamati a gareggiare in una competizione mondiale, implica di fatto la necessità che gli atleti selezionati abbiano delle tutele maggiori, altrimenti vi è il rischio consistente che, nel nome dello spirito competitivo, essi possano diventare “carne da macello“, assillati dal desiderio di raggiungere l’obiettivo prefissato e che possano essere spinti dai membri del team che li supporto nella zona di neutralizzazione a mantenere elevato il livello performativo a discapito di qualsiasi altra considerazione.

4) Proprio per questo motivo, occorre che gli atleti selezionati siano sottoposti ad un costante monitoraggio clinico sia nella fase di avvicinamento alla gara, sia durante la gara stessa e ed è necessario, di conseguenza, che, a tal fine, siano predisposti speciali protocolli di indagine sui parametri ematochimici e sulla funzionalità renale. Per esempio, proprio alla luce di questo evento, tutti gli atleti specialisti della 24 ore in delegazione nazionale dovrebbero essere sottoposti periodicamente ad un’indagine sulla clearance della creatinina nelle 24 ore, che rimane pur sempre il più semplice ed attendibile test sulla funzionalità renale (e l’onere di ciò dovrebbe dipendere dalla IUTA senza demandare all’atleta di occuparsene autonomamente).

5) Occorre che la Commissione Medica IUTA (già esistente da alcuni anni) sia in grado di esprimere dei medici con specifiche competenze medico-sportive e che abbiano acquisito una conoscenza diretta – anche da praticanti – nel campo delle ultramaratone, in modo tale da poter intervenire nel modo più idoneo sia preventivamente, sia in corso di gara e che, sulla base dei risultati degli esami clinici, possano esprimere un veto di non idoneità a far parte della delegazione azzurra o di immediato stop in corso di gara, e ciò anche in opposizione al parere dei “tecnici” di ultramaratona. Interpretare in questo ambito il ruolo del medico come di colui che “pompa” l’atleta con antidolorifici o con altre sostanze chimiche per consentirgli di mantenere il suo livello di performance non è confacente con il principio ippocratico basilare che dovrebbe essere sempre quello della “tutela della salute degli atleti”. Ricordiamo che nella Marathon des Sables (che non è un Campionato del Mondo e dove gli atleti corrono a proprio rischio e pericolo) qualsiasi runner  può essere fermato in qualsiasi momento ad insindacabile giudizio dell’équipe medica.

6) Occorre ancora che la Commissione Medica IUTA stabilisca dei protocolli  operativi che facciano da guideline per i medici e i dirigenti presenti, in modo tale da poter sempre aver la presenza di spirito e gli elementi di giudizio per poter compiere le scelte giuste nell’occuparsi adeguatamente dell’atleta infortunato o che si trovi in condizione di sofferenza fisica (e non mi risulta che ciò sia stato fatto).

8) La tutela della salute degli atleti che fanno parte di una delegazione nazionale non è più una faccenda che riguarda il singolo atleta, ma è piuttosto un affare che riguarda per intero la Commissione Medica e l’intero staff dirigente della IUTA (mentre la FIDAL, allo stato attuale, rimane lievemente defilata, perchè è la IUTA ad essere stata delegata ad occuparsi delle diverse faccende che riguardano gli atlet), in modo tale da assicurare alle delegazioni azzurre di ultramaratona lo stesso standard di assistenza sanitaria (in gara e nel pre-gara) che spetta alle delegazione nazionale di sport più ricchi e maggiormente sovvenzionati dalle diverse federazione nazionali.

Da interventi a largo raggio di questo tipo, proprio a partire dall’esperienza dello sfortunato atleta italiano dipenderà la piena credibilità della IUTA, in occasione dei prossimi confronti internazionali.
Ma ciò che ha preoccupato maggiormente è stato il silenzio della IUTA di fronte a questo episodio e la mancanza di una specifica presa di posizione, chiara ed univoca, anche attraverso la semplice divulgazione di un’asciutta ed essenziale notizia.
Il silenzio, in questi casi, non depone mai a favore e rappresenta un modo per eludere il difficile compito di mettersi in discussione.

 

La IAU (International Association of Runners) si occupa attraverso la sua Medical Commettee di produrre aggiornamento ed informazioni in merito alle problematiche mediche che possono riguardare gli atleti che si impegnano nella corsa di endurance.
E, in genere, agganciando l’evento ad uno dei grandi appuntamenti mondiali targati IAU, la Medical Commettee organizza, una volta all’anno, un congresso medico su tematiche diverse.
Così è stato, in occasione del Campionato del Mondo 100 km 2012 a Winschoten (Olanda), così è stato in occasione del recente Campionato del Mondo a Steenbergen, sempre in Olanda.
Questi convegni sono abbastanza seguiti, perché la qualità degli interventi è di ottimo livello (considerando che i relatori oltre ad essere degli esperti nel loro campo, sono anche praticanti di ultramaratona).
E, tra gli ascoltatori, nell’ambito dell’audience, si vedono molti rappresentanti delle delegazioni nazionali, desiderosi di apprendere per poi poter garantire una migliore assistenza ai membri del proprio team..
E’ sorprendente tuttavia che gli Italiani (official ad eatleti), in tali consessi, si siano sempre distinti per la loro assenza.

Da cosa deriva questa persistente assenza?

Da supponenza e presunzione?
Da mancanza di interesse?

Eppure, proprio a Steenbergen, soprattutto nella seconda relazione si è parlato degli effetti della disidratazione, combinati a quelli della proteinolisi, con il conseguente grave danno renale che ne può conseguire.

Se qualcuno degli Italiani fosse stato presente ad ascoltare, forse – poi – avrebbe avuto più elementi a disposizione per interpretare correttamente il quadro clinico presentato dall’atleta italiano in preda ad uno malessere che, invece, è stato definito – sbrigativamente e superficialmente – come dovuto ad “ipotensione”.

Io spero soltanto che quanto accaduto sfortunatamente ed infelicemente fatto possa servire a tutti da stimolo alla riflessione e come impulso a cercare di fare di più la prossima volta per evitare che casi simili abbiano a ripetersi.

E allo sfortunato atleta italiano (e alla sua famiglia in questo momento duramente colpita) questo magazine online rivolge gli auguri di una pronta e completa guarigione.

Autore Maurizio Crispi
fonte : ultramaratonemaratonedintorni.com

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